_____________________________________________________
                          (найменування підприємства/установи/організації) 
Ідентифікаційний код
в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України ________________________________________________________ 
________________________________________________________
                          (структурний підрозділ підприємства/установи/організації)	
До відомості N ___ 
У касу для оплати у строк
з ____________ до ____________ 20__ року 
у сумі ___________________________________
_________________________________________
_________ (________ грн ____ коп.) 
Керівник _______________________ 
Головний бухгалтер ____________________ 
"___" ____________ 20__ року	Кореспондуючий рахунок	
Код цільового призначення	

рахунок, субрахунок	
код аналітичного рахунку	

 	

	

Відомість
на виплату готівки N _____
за ____________ 20__ року
Кількість аркушів _______ 
За цією відомістю виплачено гривень __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (___________________ грн ___ коп.)
і депоновано гривень ___________________________________________________________ (___________________ грн ___ коп.) 
Виплату здійснив ______________________________
                                                         (підпис, прізвище, ініціали) 
Перевірив бухгалтер ___________________________
                                                          (підпис, прізвище, ініціали) 

2 - 4 сторінки відомості                                                                                                    Таблиця
N з/п	Табельний номер	Прізвище, ім'я, по батькові	Сума	Підпис про одержання	Примітки	
1	2	3	4	5	6	

Відомість склав ____________________________
                                                 (підпис, прізвище, ініціали) 
Відомість перевірив ____________________________
                                                           (підпис, прізвище, ініціали) 
Пояснення щодо заповнення додатка 1: 
1. За зразками 2 та 3 сторінок відомості друкувати вставні аркуші (з текстом і на зворотному боці). Над таблицею друкувати текст "Вставний аркуш до додатка N ___", підписи друкувати на 4 сторінці відомості. 
2. Відомість на виплату готівки використовується для видачі заробітної плати, інших виплат. 
3. На титульній сторінці зазначається загальна сума виданої і депонованої заробітної плати. У колонці 6 таблиці зазначаються реквізити пред'явленого документа (у разі потреби). 
4. Під час заповнення відомості після останнього запису на сторінці в ній має бути незаповнений рядок для зазначення загальної суми виплат особам, зазначеним на цій сторінці. Такі рядки можуть бути наприкінці кожної сторінки відомості. 
5. Під час складання документа за допомогою засобів комп'ютерної техніки програмне забезпечення, за допомогою якого ведеться відомість, має забезпечувати візуальне відображення відомості, яке за формою та змістом відповідає формі та змісту відомості в паперовому вигляді.